[운영서식 2] 인공암벽장 면책동의서

인공암벽장 이용신청서 및 면책동의서(개인 및 단체)

성명		생년월일	년 월 일	성별	남/여
주소
혈액형		등반경력	◇ 초보자 ◇ ( ) 년
H․P/전화번호
이용기간	년 월 일 ~ 년 월 일

Ⅰ. 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 위험 정보

이용자들은 인공암벽 등반활동이 신체적 상해나 사망까지도 초래할 수 있는 위험한 활동이라는 것을 인식하고 이 위험요소는 매우 다양하여 완벽하게 제거하거나 감소시킬 수 없다는 것도 있다는 사실을 알아야 하며, 이용자의 고의 및 과실로 인한 경우에는 배상책임이 면제되어 보장 받으실 수 없으므로 안전사고에 대비하여 상해 보험에 가입하실 것을 적극 권장해드립니다.

1. 등반 벽에서 추락할 수 있고, 영구적, 임시적인 구조물의 벽면 또는 바닥에 부딪쳐 부상을 당할 수 있습니다.

2. 로프 마모나 로프 얽힘 그리고 등반 벽에서 등반이나 확보, 하강, 로프 회수, 구조 등 기타 로프 조작 기술 도중에 부상을 당할 수 있습니다.

3. 다른 등반자의 추락이나 로프, 등반 벽, 홀드 또는 기타 물체의 낙하로 부상을 당할 수 있습니다.

4. 등반 벽과의 잦은 접촉으로 인한 찰과상을 입을 수 있습니다.

5. 등반 장비 착용 및 조작의 실수로 부상을 당

할 수 있습니다.

Ⅱ. 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 위험의 승인

1. 본인은 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 이용 중 발생할 수 있는 위험 정보에 대해 충분한 설명을 들어 이해하고 있으며, 등반 위험 요소가 매우 다양하여 사전에 완벽하게 제거 하거나 감소시킬 수 없는 사실 또한 정확히 알고 있습니다.

2. 본인은 자발적으로 이용하기로 결정했으며 정신적 또는 신체적으로 건강한 상태입니다.

3. 본인은 시설 이용 도중 어떤 손해나 상해에 대해서도 본인 스스로 책임을 질 것이며 본 수련관이나 관련 담당자에게 사망을 포함한 신체 상해나 물질적 손해에 대해 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다.

4. 본인은 이 서류에 서명하기 전에 충분히, 그리고 철저하게 이 내용을 이해하고 숙지하였음을 확인합니다.

년       월       일

신청자 :               (서명)      보호자 :             (서명)

※만 18세 이하의 미성년은 보호자(법정 대리인)의 동의가 필요합니다.

하남시청소년수련관 관장